Perspectivas anestesiológicas y quirúrgicas sobre el uso de presiones de neumoperitoneo de 8 mmHg vs. 12 mmHg durante la prostatectomía radical robótica.

La prostatectomía radical robótica se ha convertido en una de las intervenciones quirúrgicas más comunes para el tratamiento del cáncer de próstata localizado, gracias a su precisión y menores tiempos de recuperación. Una de las variables críticas durante este procedimiento es la presión de neumoperitoneo utilizada para crear el espacio quirúrgico, la cual puede influir significativamente en los resultados anestesiológicos y quirúrgicos.

Tradicionalmente, se han utilizado presiones de neumoperitoneo de 12 mmHg para garantizar una adecuada visualización y maniobrabilidad. Sin embargo, se ha propuesto realizarla a presiones más bajas, como 8 mmHg, para observar si se podrían reducir las complicaciones cardiovasculares y respiratorias asociadas al procedimiento, sin comprometer la calidad de la cirugía. Este estudio se enfoca en comparar los efectos de ambas presiones sobre los resultados perioperatorios y los beneficios potenciales para los pacientes, desde una perspectiva multidisciplinaria que incluye tanto a anestesiólogos como a cirujanos.

Esta es la razón por la que desde PRIM hoy os traemos este estudio dirigido por el doctor Mete Manici desde los departamentos de anestesiología y urología de la Facultad de Medicina de Koc, Estambul, cuyo objetivo es comparar los efectos de las presiones de neumoperitoneo de 8 mmHg y 12 mmHg sobre los parámetros operatorios, postoperatorios y anestesiológicos en la prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot. Todos los pacientes de este estudio fueron tratados utilizando el sistema de insuflación AirSeal®.

Introducción

La prostatectomía radical asistida por robot es una técnica quirúrgica popular para tratar el cáncer de próstata localizado, destacada por sus múltiples beneficios postoperatorios. No obstante, presenta desventajas asociadas al uso de gas CO2 para crear un espacio de trabajo en el abdomen, lo que genera complicaciones respiratorias y cardiovasculares, especialmente en pacientes con comorbilidades. La posición de Trendelenburg y las altas presiones de neumoperitoneo (12-14 mmHg) exacerban estos efectos. Aunque se tiende a usar presiones más bajas para reducir riesgos, hay pocos estudios sobre el impacto de estas presiones en la prostatectomía radical robótica, especialmente desde una perspectiva anestesiológica. Este estudio se enfoca en comparar los efectos de presiones intraabdominales de 8 mmHg y 12 mmHg en los parámetros perioperatorios.

Materiales y métodos del estudio

Este ensayo prospectivo y aleatorizado, aprobado por la Junta de Revisión Institucional y adherido a la Declaración de Helsinki, evaluó a 43 pacientes con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical asistida por robot. Los participantes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos según la presión de neumoperitoneo: 8 mmHg (Grupo I) (n=22) y 12 mmHg (Grupo II) (n=21). Se usó el sistema AirSeal® para la insuflación en todos los casos. Los criterios de exclusión incluyeron condiciones como cirugías concurrentes, enfermedad renal crónica y uso crónico de opioides. El objetivo principal fue comparar las manipulaciones necesarias para mantener parámetros hemodinámicos, respiratorios y metabólicos normales. Los resultados secundarios incluyeron tiempos de anestesia y consola, pérdida de sangre, recuperación postoperatoria, complicaciones pulmonares, y diversos parámetros fisiológicos y clínicos.

Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y los valores p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis se realizaron utilizando el software SPSS 22.0 (Chicago, Illinois).

Procedimiento quirúrgico

Este comenzó con la inducción de anestesia general y la creación inicial de un neumoperitoneo a 15 mmHg mediante la inserción abierta de trocares. Posteriormente, el paciente fue colocado en una posición de Trendelenburg de 30 grados, y se insertaron los trocares de trabajo robóticos, incluido un trocar AirSeal® de 12 mm que también sirvió como trocar asistente. La presión de neumoperitoneo se ajustó a 8 mmHg o 12 mmHg según el grupo asignado. Todas las cirugías fueron realizadas por un cirujano experimentado en prostatectomía radical robótica, siguiendo una técnica uniforme. Se realizó disección de ganglios linfáticos en pacientes con riesgo intermedio desfavorable o alto según las pautas de la Asociación Europea de Urología.

Procedimiento de anestesia

La anestesia se indujo con propofol, fentanilo y rocuronio, seguido de intubación orotraqueal y canulación de la arteria radial para monitoreo continuo. La ventilación mecánica se configuró en modo PCV-VG, ajustando el volumen corriente, la FiO2, y la PEEP para mantener el ETCO2 entre 30-40 mmHg y SpO2 por encima del 95%. La anestesia se mantuvo con desflurano y remifentanilo, ajustando la dosis según la respuesta hemodinámica. En casos de hipotensión o bradicardia, se administraron efedrina y atropina, respectivamente. Al finalizar, se revirtió el bloqueo neuromuscular con sugammadex y se extubó al paciente. Se administraron fluidos a 3 ml/kg/h, y se transfundió sangre si la hemoglobina caía significativamente. Se registraron todas las manipulaciones anestesiológicas y mediciones en puntos de tiempo específicos durante la cirugía.

Técnica de analgesia postoperatoria

El régimen de analgesia postoperatoria incluyó la administración intraoperatoria de paracetamol, ibuprofeno y morfina antes de la extubación, seguido de dispositivos de analgesia controlada por el paciente con morfina en el postoperatorio. En la Unidad de Cuidados Anestésicos Postoperatorios, se monitorearon las puntuaciones de dolor, administrando fentanilo según la severidad del dolor. Se registraron los requisitos de fentanilo, efectos secundarios y el uso de la analgesia controlada por el paciente. En la sala de cirugía, los pacientes recibieron paracetamol e ibuprofeno de manera programada, y se monitorearon las puntuaciones de dolor a intervalos regulares. Se documentaron efectos secundarios y se administró tramadol si el dolor era intenso. La satisfacción del paciente con el manejo del dolor se evaluó a las 24 horas, junto con el consumo total de morfina y tramadol.

Resultados del estudio

El estudio incluyó a 43 pacientes con una media de edad de 63 años y un IMC de 27,2. No hubo diferencias significativas entre los grupos de presión de neumoperitoneo de 8 mmHg (Grupo I) y 12 mmHg (Grupo II) en términos de características demográficas, parámetros operatorios como tiempo de consola, duración de la anestesia, pérdida de sangre o resultados postoperatorios como tiempo hasta el primer flato y duración de la estancia hospitalaria.

En el Grupo I, seis pacientes requirieron un aumento temporal de la presión intraabdominal debido a la calidad visual deteriorada por el sangrado. En el Grupo II, cuatro pacientes requirieron una reducción de la presión intraabdominal debido a presiones elevadas en las vías respiratorias. La frecuencia cardíaca fue significativamente menor en el Grupo I, y el número de manipulaciones anestésicas fue menor en comparación con el Grupo II. El uso de analgésicos y el consumo de morfina postoperatorios fueron similares entre los grupos, sin complicaciones graves en ninguno de los pacientes.

Discusión del estudio

En la discusión del estudio se destaca la importancia de mantener presiones intraabdominales bajas durante la prostatectomía radical asistida por robot debido al espacio pélvico confinado y los desafíos asociados con el sangrado y la pérdida de espacio de trabajo. El sistema de insuflación AirSeal® permite mantener presiones constantes y operar a niveles más bajos que los insufladores convencionales.

Si bien el estudio no encontró diferencias significativas entre presiones de 8 mmHg y 12 mmHg en cuanto a tiempo operatorio, estancia hospitalaria y complicaciones. Sí se observaron más manipulaciones por parte de los anestesiólogos en el grupo de 12 mmHg. Comparaciones con estudios previos sugieren que la presión baja no es inferior a la estándar, aunque algunos estudios encontraron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria y complicaciones postoperatorias.

En conclusión, la prostatectomía radical asistida por robot se puede realizar de forma segura tanto con presiones de 8 mmHg como de 12 mmHg. Si bien no hay diferencias significativas en los resultados operatorios y posoperatorios entre los dos grupos, hay que resaltar que las presiones abdominales más altas requieren significativamente más manipulaciones anestesiológicas para mantener la estabilidad cardiovascular y respiratoria. La realización de esta cirugía con presiones de 8 mmHg no es inferior a la de 12 mmHg y se puede implementar de forma segura.

 

Referencia

Manici M, Aykanat İC, Simsek D, Tarim K, Gurkan Y, Canda AE. Anesthesiological and surgical perspectives on using 8 mmHg versus 12 mmHg pneumoperitoneum pressures during robotic radical prostatectomy: Results of a prospective randomized study. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2024 Jun; 30(6):430-436. Doi: 10.14744/tjtes.2024.78617